携帯電話　・　スマートフォン

代理申請登録用紙
■	基本情報（必須）
氏名【必須】	
	
フリガナ【必須】	
	
メールアドレス【必須】	＠	
性別【必須】	男性　　・　　女性	
生年月日【必須】	昭和・平成　　　　　年　　　　月　　　　日	
住所【必須】		
住所備考	例）オートロックの暗証番号など
	
電話番号	－　　　　　　　　－	
FAX番号	－　　　　　　　　－	
障がい内容	
	
備考	

■	緊急連絡先（任意）
通報したときに知らせてほしい方がいれば以下に記入してください。
氏名【必須】	
	
本人との関係【必須】	
	
電話番号	
	
FAX番号	
	
メールアドレス	
	
住所	
	
備考	

■	よく行く場所（任意）
自宅以外でよく行く場所（勤務先や学校など）があれば記入してください。

名称【必須】	
	
住所【必須】	
	
備考	

名称【必須】	
	
住所【必須】	
	
備考	

■	医療情報（任意）
持病やいままでにかかった重い病気、かかりつけの病院などがあれば記入して下さい。

血液型	A　／　B　／　O　／　AB
（RH　：　＋　／　－　／　不明）	
持病	
	
常用薬	
	
アレルギー	
	
医療機関	
	
備考