宮沢賢治童話村使用許可（変更）申請書
年　　月　　日　
　花巻市長　　　　　様
住　所　　　　　電話 ( )　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　次のとおり宮沢賢治童話村を使用（変更）したいので申請します。	
使用責任者氏名		住所	
電話　 ( )　　	
共催者
団体名又は氏名		住所	

電話　 ( )	
使用目的
（変更理由、
変更内容）		
使用日時
	　　　　年　　月　　日（　）　　　　時　　分　　から
　　　　年　　月　　日（　）　　　　時　　分　　まで	
添付書類	童話村使用平面図　２部	
備考		
＊使　 用 　料	円	変更使用料	円	
　＊欄には記入しないでください。