宮沢賢治童話村入館料等免除申請書
年　　月　　日　
　花巻市長　　　　　様
住　所　　　　　電話 ( )　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　	
次のとおり宮沢賢治童話村入館料等の免除を受けたいので申請します。	
区分	入館料・使用料	
免除の理由		
免除の内容	入館人員	人	
	入館日時	　　　　　年　　月　　日（　）	
	使用日時	年　　月　　日（　）　　　時　　分　　から
年　　月　　日（　）　　　時　　分　　まで	
＊免　除　の　措　置	規定入館料等	免除入館料等	納付入館料等	
	円	円	円	
　＊欄には、記入しないでください。