年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
飼 主 名　　　　　　　　　　　
代 理 人　　　　　　　　　　　
電　　話　　（　　）　　　　　
〔〕　

　　狂犬病予防法第４条第４項の規定により、次のとおり届けます。

　１　登録番号　　　　〔　　　　　　　　〕　　（犬の名：　　　　　）
　２　死亡年月日　　　〔　　　年　　　月　　　日〕

　（注）鑑札及び注射済票を添付すること。ただし、添付することができないときは、その理由を書き添えること。
理　　由　　□　紛失による
　　　　　　□　そ　の　他
　　　　　　　　　　　　　　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
　※　　　　・免許証　　　・その他（　　　　　　　　）
　　　確認者サイン　　　・職　　　　　・氏　名