様式第６号（第７条関係）

年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電　　話　　（　　）　　　　　
〔〕　

鑑札とみなされたマイクロチップの除去届

　　狂犬病予防法施行規則第16条の３の規定により、次のとおり届けます。

　１　除去したマイクロチップの識別番号　　〔　　　　　                  　　　〕
  ２  犬の名                              〔　　　　    　　〕
　３　マイクロチップ除去年月日            〔　　  年     月　　日〕
　

（以下の欄には記入しないでください）

新鑑札番号	犬の種類	犬の毛色	犬の性別	犬の名