年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電　　話　　（　　）　　　　　
〔〕　

　　狂犬病予防法第４条第４項（第４条第５項）の規定により、次のとおり届けます。
　１　登録番号　　　　〔　　　　　　　　〕
　２　変更した事項（当該事項の新旧対象を明示すること。）
変　更　事　項	新	旧	
犬の所在地			
犬の所有者の所在地			
犬の所有者の氏名			
犬の所有者の電話番号			
　（注）市外からの転入の場合は、旧所在地の鑑札を添付のこと。
　　　　添付できない場合理由：□　紛失による
　　　　　　　　　　　　　　　□　その他　〔　　　　　　　　　〕
　　　　旧所在地の鑑札番号　：〔　　　　　　　〕

（以下の欄には記入しないでください）

犬の種類	犬の毛色	犬の性別	犬の名