様式第６号（第７条、第８条関係）
	
年　　月　　日　
　花巻市長　　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

　下記の者を花巻市　　墓園墓地管理の代理人にしたのでお届けします。	
許可番号	第　　　　　号　　　　　　　　年　　月　　日　許　可	
墓地の場所及び種別	　　墓園第　　　区　　第　　　号　　第　　　　種	
した代理人	本籍		
	住所		
	氏名		
変更前の代理人	住所		
	氏名		

　私は、上記使用者　　　　　　　　の代理人となることを承諾します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
代理人　　　　　　　　　　　　　
氏名