様式第１１号（第１４条関係）
墓　　地　　返　　還　　届	
年　　月　　日　
　花巻市長　　　　　様
使用者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　次のとおり使用墓地を返還します。	
許可番号	第　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日許可	
墓地の場所及び種別	　　墓園第　　　　区　　第　　　　号　　第　　　　種	
既納使用料	金　　　　　　　　円	
現状		
返還の理由		
添付書類	許可証