様式第１０号（第１２条関係）
	
年　　月　　日　
　花巻市長　　　　　様
承継人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　次のとおり承継使用したいのでお届けします。	
許可番号	第　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日許可	
墓地の場所及び種別	　　墓園第　　　　区　　第　　　　号　　第　　　　種	
前使用者住所及び氏名		
承継人	本籍		
	住所		
	氏名		
	職業
（勤務先）		電話	自宅	（　）	
				勤務先	（　）	
承継事由		
添付書類	(１)前使用者の許可証
(２)戸籍謄本その他の承継原因を証明する書類