様式第１号（第２条関係）

墓　地　使　用　許　可　申　請　書	
年　　月　　日　
花巻市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　

　花巻市墓園条例第６条第１項及び花巻市墓園管理規則第２条の規定により、次のとおり墓地の使用の許可を受けたいので申請します。	
墓地の場所	　　墓園　第　　区　　　第　　号	
種別及び面積	第　　種　　　㎡	使用料	円　	
申請事由
(１又は２に○印を記入すること。)	１　現に焼骨を所持しているため。
２　墓地の使用許可を受けてから２年以内に墳墓を設置する意思を有するため。	
墳墓設置
予定年月	年　　　月	
申　請　人	本　　籍		
	住　　所		
	ふりがな		世帯主氏　名		
	氏　　名				
	職　　業
（勤務先）		電　話	自　宅　（　 ）	
				勤務先　（　 ）	

添付書類	申請人が市内居住者である場合	(1) 申請人の住民票抄本（本籍記載のもの）
(2) 申請事由１の場合　埋火葬許可証(写)その他焼骨の有無を確認できるもの
(3) 申請事由２の場合　２年以内に墳墓を設置する意思を確認できるもの	
	申請人が市外居住者である場合	上記の書類のほか、次に掲げるもの
(1) 墓地使用理由書
(2) 代理人指定届